一落千丈：波音大调查

1.由于空客新型号A320neo节能设计，抢占了波音的市场。为了与其竞争，波音没有时间研发新型号，于是在737NG基础上推出第四代MAX，该型号换了节油引擎。

2.由于新引擎太大，需要安装的位置更高，导致在飞行时迎角会变大，机头上抬可能导致失速，因此需要不停调整姿态。

3.为了解决问题2，引入MCAS系统，可以根据迎角传感器数据自动调节水平尾翼（按头）。

4.新飞机上线前，需要飞行员停飞培训，而这会增加成本(也会降低竞争力)，于是波音的某次内部会议中给出处理方案是：对外宣称这是对速度配平的微调，而对内仍称为MCAS。由于速度配平系统在原机型已有，所以无需模拟飞行培训。

5.在MAX试飞时，波音发现问题2在起飞阶段即会发生，而并是不原先以为的只在飞行阶段，所以需要给MCAS提升优先级，使其对水平尾翼的调节所占飞行区间更长、角度范围更大。

6.为了节约成本，只使用了单一迎角传感器。(高安全性等级但单余度）

7.波音内部安全问题协调单上写明，该系统失效情况下，如飞行员不能在10秒内做出反应，则会导致灾难性后果。（10秒！）而前提是需要对飞行员进行培训。然而，狮航的飞行员并不知道有MCAS这个东西存在。

8.狮航坠机后，波音不得不向飞行员介绍MCAS系统，埃航的副驾确实关闭了MCAS，但还是来不及挽救。

9.在坠机前一年，狮航曾向波音提出要进行额外训练，以求更安全。波音说：驾驶MAX机型绝对不需要进行MAX模拟飞行训练。并嘲笑狮航的谨慎“because of their own stupidity”。

10.在推出MAX后，波音的市场占有量再次超越了空客。

11.狮航迎角传感器故障，发送错误指令，飞行员收回襟翼，MCAS被触发启动，下压机头，而飞行员不知道原因。

12.狮航事故后，FAA做过评估，预测这型飞机如果不解决该问题，在飞机服役生命周期中，可能会再有15次坠机。

13.波音提出暂时使用软件修复该问题，FAA同意了。

14.737MAX在2020年10月拿到FAA的复飞许可，

15.2021年1月，美国司法部正式起诉波音公司串谋诈骗FAA，波音同意支付25亿美元罚金和赔偿金，以避免刑事诉讼。

这是一部有良心的纪录片，十分真实地记录了两起波音飞机所造成的坠机事件，在调查的过程当中，始终是有两股力量在互相角遂，一个是代表资本的大公司的力量，一个是代表广大民众的力量，两股力量互相焦灼，互相争斗，迫使政府做出有利于保障人民生命健康的一面。 大公司资本尽力追求利润的天性，使得波音公司为了节省油料，改进了发动机，同时增加了智能驾驶系统，这个系统直接导致了意外的发生。资本追逐利润是其天性，这会带来高效率的发展，也会发生泯灭人性的残醒现实，作为一个现代的社会治理体系，应当，尽力鼓励资本给社会带来的高效发展，同时也要有制度和法律能够抑制资本的弊端，更重要的是，在发生侵权现实的情况下，又能及时地纠正和补偿。

今天下午看了《一落千丈 波音大调查》，算是半部纪录片吧，整部电影是有导向的。

讲述的是波音公司为了竞争市场，升级了737机型，推出了更大更省，让航空公司更有利润空间的波音737MAX，因为设计的改变，波音公司加入了MCAS系统，这个系统会通过传感器的数据以及其他一些操作而被激活，激活后会强制使机头压头，原意是为了飞机在头重尾轻的时候，头仰太高而恢复飞机平衡。而在错误的数据下，会使飞机在平飞的状态下依然被压头，最后俯冲而下。困难的是，狮航失事前，波音甚至没有告知飞行员有这么一个系统，以致于狮航的飞行员在出事时甚至无法自救，且安全系统的权限高于人手操作。

而电影的后半部分提到了更为深层次的原因是资本的影响，使波音从安全、质量至上走向了利润至上，人事管理和文化氛围也发生了变化，从而发生了后续的事情。

整部电影的剧情，节奏都安排得很好，看完后会让大家认为错的都是波音公司，淡化了USA 官方对于设备的监察。有时候想想，哪怕是航空公司和机长，执飞新的飞机，关于飞机的资料来源也是厂家，而如果厂家提供的资料是不完全的，那将是很可怕的事情。而且航空公司和机长也许并没有那样的义务，去解构一台飞机，去那么彻底的了解它。而且是在厂家表示没有大改动的情况下。这个时候，也许更需要上面的监督了。

如同《资本论》那句话：“资本家害怕没有利润或利润太少，就像自然界害怕真空一样。一旦有适应当的利润，资本就大胆起来。如果有百分之十的利润，他就保证到处被使用；有百分之二十的利润，它就活跃起来；有百分之五十的利润，它就铤而走险；为了百分之一百的利润，它就敢践踏一切人间法律；有百分之三百的利润，它就敢犯任何罪行，甚至冒绞死的危险。”

无法想象当时的飞行员是多么的绝望，想起了以前看的《萨利机长》，还记得那个所有空乘在喊Heads down, Stay down的场景。当飞机失事的时候，空乘们也许是最想大家一起活下去的人，只是狮航和埃航最后还是没成功。

其实看这部的原因是因为3月的东航空难事件，而最终的原因，等官方公布吧。

只是有一些原本可以避免的人祸，却没能避免，这比自然灾难更让人觉得难受和生气。终究认为，人命比别的一些东西重要。

本文首发于个人公众号：黑白的解忧杂货铺

在资本的逐利背后，传统的老牌制造业开始不注重质量，追求产品的所谓创新点和销售突破点；在受难家属面前企业没有真心诚意的道歉，只有CEO迫于无奈的斜视；事出之后涉事高管只是领取了巨额退休金便可息事……种种操作让普通百姓觉得无力和悲哀。其实不仅是波音，现今企业的发展追逐资本的态势已经不是一时，多少企业为了套现努力包装，实则金玉其外缺斤少两。社会发展步伐过大产生了很多投机的地方，人也变得浮躁，沉淀下来的工匠人数减少。希望监管体系逐步完善，企业的社会责任感越来越强。

影片以两架波音飞机的坠毁开场，给人特别大的情感冲击。后半部分慢慢揭露坠机原因，直接原因：新型飞机737max是在原有机型737上的升级版，引擎做的过重。引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装了一个MCAS系统，这个系统却只有一个sensor，在某些特殊情况下会被触动，一旦触动就会使劲儿把机头往下拽。而两架飞机坠毁的原因都是因为这个MCAS系统被莫名其妙的触动了。一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。但问题是，波音公司竟然从来没有告诉过机长们有这个系统的存在！更没有告诉他们一旦系统触动，你只有10秒时间死里逃生。

作为一个以安全著称的公司，为什么波音要这么干？影片把这个原因完全归咎于一个简单而常见的理由：公司要满足华尔街大佬们的胃口。公司的唯一目标是股价，股价跟利润直接相关，所以波音自从和McDonald Douglas公司重组以后就完全转变了原来的经营策略，变得极端唯利是图，不在乎质量监控。由于来自欧洲空客的巨大竞争压力，公司不得不仓促推出新机型737max保持利润，而737max最大的好处就是打着只是原始737机型的升级，它可以极大降低成本，比如，不用给机组人员提供新的培训。而且这样很容易逃过美国联邦航空管理局（FAA)对新飞机的复杂审查。后来波音被起诉后调查显示内部有很多声音在讨论MCAS系统的重要性，但高层都压了下来，并强硬表示坚决不能声张此事，不然难免增加成本。后来在发生了第一起坠机事故后，波音依然对MCAS含含糊糊，不提供任何具体信息和解决方案，反而在赌不会有第二起坠机发生。于是就真有了打脸的第二次空难。两次空难一共死了300多人。

看完之后首先情绪上受到很大的冲击-以后坐飞机一定要确认不是波音的新飞机！同时觉得纪录片能把这个拍出来，以很吸引人的故事形式引起公众注意非常赞。一个比较令人感动/欣慰的点是：在整个事件的追踪过程中，多方势力齐心协力，新闻媒体人不遗余力的追踪报道；受害人家属坚持讨一个公道；政府议员听到了民众诉求，把波音告上了法庭。当然个中经历肯定不平坦，但整体上社会机制是良好的。不过呢，我对本片把所有责任都推到华尔街和CEO身上感觉有点太简单了。当然最后让CEO一个人出来背黑锅确实是很解气。资本家丑恶嘴脸也可能都是真的。但是还有一些更具体的问题没有深入讨论：比如，FAA在这里到底扮演了什么角色？为什么当全世界大多数国家都禁止波音737max的时候FAA还在力挺波音？为什么FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架飞机出事，为什么波音能看到这份报告而FAA没有公布它，也没有采取任何措施？另外对公司内部决策的理解也过于一刀切：重组后波音突然变的对安全视而不见，这个转变也未免太突兀了。难道高层不知道这样搞有一天要出事？组织内部到底发生了什么，每个层次的管理者做决定时又有那些动机？还有为什么空客公司会成功？为什么华尔街也有很多别的公司，在注重财报的同时也关注产品质量，为什么这件事只发生在波音身上？我倒不是想洗白这些人，只是片中的论述黑白分明显得太过简单，而真实世界往往要复杂的多。

我觉得片中最赞的是对MCAS系统的讲解，包括很多访谈和细节，把一个挺复杂的工程问题说的普通人都能听懂，另外就是对空难的讲述也非常吸引人。不足之处是有点白左，对深层次原因说的比较片面。

2018年10月29日，一架印尼狮航的波音737MAX航班起飞13分钟后坠毁，导致189人遇难。波音说这种机型是安全的，主要原因是飞行员水平不够。2019年3月10日8时38分，埃塞俄比亚航空公司一架波音737-MAX8客机从埃塞首都亚的斯亚贝巴起飞，飞机起飞后不久在距首都约45公里的比绍夫图附近坠毁，机上载有149名乘客和8名机组人员。

根本原因是1996年12月15日波音收购世界航空制造业排行第三的美国麦道公司，后来的很多波音高管都由原麦道公司的人担任。波音原来的企业文化是重视安全，收购麦道后是利润和股价至上，安全排在后面。欧洲空客推出A320客机后，波音没有同类型的机型净值，开发新机型时间长，成本大，就将737客机再升级，换上省油型的引擎，型号为737MAX。正常情况下新机型需要培训各国飞行员，可是波音为了节省成本，不想培训飞行员。新机型上有个新系统叫机动特性增强系统（简称MCAS），这个系统比老型号飞机有更大的控制飞机的权力，而飞行员都不知道，要是这个系统出现故障会压低机头，飞行员只有10秒的时间做出正确的反应，时间过了就坠机。波音推出新机型时向美联航刻意隐瞒了这个系统。

还是中国民航局靠谱，埃航坠机后第二天就停飞了737MAX飞机，其他各国也相继停飞，美国竟然是由特郎普总统宣布停飞的，而不是美联航。经过漫长调查，坠机的主要原因就是机动特性增强系统，纪录片到此基本结束。

我直接查的资讯说737MAX的后续是：2021年初，737MAX在美国和巴西复飞。2023年1月13日737MAX在中国复飞，南航CZ3960航班从广州起飞，飞往郑州。

2021年1月7日美国司法部当天表示，波音将支付2.436亿美元刑事罚款，向购买737MAX飞机的客户补偿17.7亿美元，并建立5亿美元的基金用于赔偿印度尼西亚狮子航空公司和埃塞俄比亚航空公司坠机事件遇难者的继承人、亲属和合法受益人。推测波音赔偿给购买737MAX的航空公司金额可能在每架1000万美元左右，差不多是每天1.6万美元——这也正好略高于一架737飞机的日平均利润，公平合理。按实际情况的话，1000万美元稍有点多。主要是因为受疫情影响，各家客流大为减少，不停飞的话根本赚不来这么多。而且这些飞机趴在地上，没有了燃油等支出，其实反而节约了开支。在狮航和埃及航这两起事故中，乘坐波音737 MAX飞机遇难的乘客家属共计346名，BFAF将指定约5,000万美元基金用于赔偿，预计每位遇难者将获赔14.45万美元（约人民币103万元）。